La vie de l'ESA

La décentralisation du système de santé français

Le déficit du système de santé français n’est aujourd’hui plus ignoré de personne, le montant des dépenses de santé publiques, visant à financer les prestations de remboursement des frais médicaux et de santé, étant largement excédentaire par rapport à celui des recettes.

Selon le Professeur Jean-Pierre Camillieri (ancien directeur de l’Institut Curie) et le Docteur Mehdi Benchoufi (médecin et président du Club Jade), auteurs de cet article, l’une des causes de ce déficit réside dans les dysfonctionnements de la gestion financière du système de santé français, entraînés par une politique de centralisation étatique visant à exercer un contrôle des dépenses de soins au niveau national. Selon les auteurs de cet article, la décentralisation du système de santé français serait une solution pertinente qui permettrait de combler le déficit et de gagner en efficience « et ce, comme le précisent les auteurs, à dépenses constantes ».

Cet article nous expose les grandes lignes de la politique de décentralisation du système de santé français qui pourrait être mise en place, et montre en quoi cette politique de décentralisation du système de santé français pourrait avoir un impact positif sur la gestion, en France, des dépenses publiques en matière de soins médicaux.

La décentralisation du système de santé, une mécanique de précision

Alors que le déficit de la branche maladie de notre système de protection sociale atteint les 20 milliards d’euros, les solutions que l’on propose relèvent toujours d’une trithérapie combinant à l’envi l’augmentation des prélèvements, la baisse des remboursements (restriction du panier de soins remboursables) et l’endettement. La soutenabilité de nos dépenses sociales étant aujourd’hui en question, indiquons que les gains d’efficience sont malgré tout possibles, et ce, à dépenses constantes. La clef réside en partie dans une réforme de l’organisation du système de soins, reposant sur une décentralisation profonde, une réforme au souffle long.

Le mouvement initié au milieu des années 1990, visant à davantage régionaliser l’organisation des soins, n’a porté aucune intention réellement décentralisatrice. A l’inverse, de nombreux pays, essentiellement du nord de l’Europe, ont tenté l’expérience. La gestion et l’efficience du système de soins s’en sont alors trouvées bouleversées. C’est le cas de la Suède. En Suède, les comptes de la Sécurité sociale ne connaissent pas de déficit.

Une offre de santé homogène a un effet structurant sur tous les aspects de la vie locale

Deux démarches sont à l’œuvre parmi les politiques de santé européennes, l’une consistant en une décentralisation assumée, c’est-à-dire à la fois de la gouvernance et du financement, et l’autre en une promiscuité illisible dans le couple décentralisation-déconcentration. C’est cette même logique qui expose le système de soins français aux contradictions. En effet, le découplage entre la gestion des soins déconcentrée au niveau régional et son financement de niveau national est fatal à une gouvernance efficace de notre système de santé.

Le fait décentralisateur, en rapprochant l’offre de soins des besoins de soins, en impliquant et en responsabilisant les élus locaux, en favorisant la participation citoyenne au travers de la représentation des usagers de santé à tous les niveaux du système de santé, permet d’asseoir le pilotage, la gestion et le financement du système de soins sur des bases rationnelles, propres à assurer l’efficience globale d’une telle politique. Quels en sont les principes ?

Tout d’abord, les évolutions relatives des budgets nationaux et locaux montrent que les premiers sont bien moins maîtrisés que les seconds. Les collectivités territoriales sont davantage soucieuses d’une gestion soutenable des recettes publiques. En effet, la responsabilisation engage les élus locaux en exercice, sous le contrôle et la surveillance de leur opposition, à être davantage attentifs à leurs postes de dépenses.

Concrètement, dans un tel système décentralisé, les communes disposeraient des moyens d’être responsabilisées sur la gestion de l’offre de soins de proximité (maisons de santé pluridisciplinaires, Ehpad, permanence des soins…), et sur une politique de prévention énergique. Nous insistons sur ce point puisque plus des deux tiers de la croissance des dépenses d’assurance-maladie sont le fait de la prise en charge des maladies chroniques, dont la survenue et l’évolution peuvent être largement anticipées. Par ailleurs, les régions disposeraient d’un outil de contrôle et de pilotage de l’évolution des dépenses de santé régionales adaptés, un Ordam, un objectif régional de dépenses d’assurance maladie, qui se substituerait avantageusement à l’actuel Ondam…

Enfin, asseoir en partie le financement du système de soins sur les facultés contributives des collectivités territoriales ne compromet pas, dans une logique de moyen terme, l’équité des moyens de financement, essentielle pour assurer l’égalité d’accès aux soins pour chaque citoyen. En effet, les besoins de santé ne dépendant pas linéairement des ressources d’un territoire (les Deux-Sèvres affichent une espérance de vie parmi les meilleures de nos départements, sans qu’il soit un département riche), on ne peut dénier à l’offre de santé sur un territoire un formidable facteur de dynamisation de celui-ci. Une offre de santé homogène, tenant compte des réalités épidémiologiques, démographiques locales, a un effet structurant sur tous les aspects de la vie locale, ce qui en retour assure un potentiel économique respecté et exploité, ce dernier permettant de maintenir le potentiel fiscal dudit territoire à un niveau satisfaisant. Indiquons ici la logique léonine qui consiste en l’amputation d’une partie de l’offre de soins d’un territoire sous le prétexte d’une efficience insuffisante, qui a pour conséquence la perte d’attractivité du territoire, sa désertion et son appauvrissement, ce qui en retour justifie la suppression de l’offre de soins.

En conclusion, notre système de soins gagnerait à s’orienter vers une décentralisation assumée à la fois de son pilotage et de son financement, c’est là un des enseignements forts que l’on peut déduire des expériences nordiques. Il faut néanmoins préciser que la faculté de l’Etat d’intervenir pour assurer l’équité des ressources entre les territoires est centrale.

Professeur Jean-Pierre Camilleri,
Ancien directeur de l’Institut Curie

Docteur Mehdi Benchoufi,
Médecin et Président du Club Jade

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