La vie de l'ESA

Sauver l’assurance maladie

Chaque année, depuis plusieurs décennies, la même nouvelle revient inlassablement : le déficit de la Sécurité sociale ne cesse de se creuser. Aussi, dans un article du 8 septembre 2011, et suite à la publication d’une dépêche par l’Agence Française de Presse (AFP), Le Point titrait-il : « Déficit historique pour la Sécurité sociale ».

Rappelons que, même si le langage courant a eu tendance à assimiler « Sécurité Sociale » et « Assurance Maladie Obligatoire », la Sécurité Sociale n’est pas seulement composée de la branche maladie, mais de trois autres branches, à savoir :

  • La branche accidents du travail et maladies professionnelles,
  • La branche vieillesse et veuvage (retraite),
  • La branche famille.

La Sécurité Sociale pourrait ainsi se définir comme un « ensemble d’institutions qui ont pour fonction de protéger les individus des conséquences de divers événements ou situations, généralement qualifiés de risques sociaux » (Source de la citation : Wikipedia).

Historiquement, même si l’on peut faire remonter les origines de la Sécurité Sociale en France à la période de la Révolution Française, voire au Moyen-Âge, c’est après la fin de la Seconde Guerre Mondiale que ce système de protection sociale a été bâti sous la forme que nous lui connaissons actuellement [Pour un historique détaillé de la genèse et du développement de la Sécurité Sociale en France, voir l’ « Historique de la Sécurité Sociale », publié sur le site officiel consacré à la présentation de cette institution].

En matière d’assurance maladie, l’une des prestations de la Sécurité Sociale consiste à prendre en charge, pour ceux que l’on nomme les assurés sociaux et leurs ayant-droits, tout ou partie des dépenses de santé, ceci en fonction de barèmes de remboursements complexes et sans cesse réactualisés.

Globalement, pour comprendre la manière dont procède la branche maladie de la Sécurité Sociale pour effectuer ses remboursements, et surtout pour s’assurer de bien saisir où commence et où s’arrête actuellement sa prestation en matière de remboursement des frais de santé, il convient de prendre en compte cinq notions, à savoir :

  1. la base de remboursement (ou tarif de convention),
  2. le taux de remboursement de la Sécurité Sociale,
  3. le montant de remboursement de la Sécurité Sociale,
  4. le ticket modérateur,
  5. le dépassement d’honoraires.

1) La base de remboursement est le tarif que la Sécurité Sociale attribue à une prestation de soins effectuée par un professionnel de santé. On appelle également cette base de remboursement « tarif de convention », car il s’agit d’un tarif effectivement associé par convention (par le législateur) à un acte de soin donné. Cette base de remboursement est donc inscrite, pour chaque acte de soin, dans les textes de lois et sert de tarif de référence à la Sécurité Sociale pour effectuer ses prestations en matière de remboursement de soins. Pour donner un exemple concret, la base de remboursement (ou tarif de convention) pour une consultation dans le cabinet d’un médecin généraliste a été réévaluée en 2011 à 23 euros, tandis que le tarif de convention d’une consultation pour les psychiatres, neuro-psychiatres, neurologues a été fixé, en 2011, à 34,30 euros.

2) Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est le pourcentage du tarif de convention que le régime obligatoire de l’assurance maladie s’engage à prendre en charge. Selon les cas, le taux de remboursement oscille entre 60 % et 80 % (du tarif de convention).

3) Le montant de remboursement de la Sécurité Sociale est le montant total remboursé par le régime obligatoire de l’assurance maladie. Il est le résultat du produit de la Base de Remboursement par le Taux de Remboursement. Ainsi :

Montant de Remboursement = Base de Remboursement x Taux de Remboursement

4) Le ticket modérateur est la différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale et le Montant de Remboursement de la Sécurité Sociale. Ainsi :

Ticket Modérateur = Base de Remboursement – Montant de remboursement

Le ticket modérateur est généralement à la charge de l’assuré social, à moins que celui-ci ne bénéficie d’une mutuelle santé (contrat d’assurance maladie complémentaire facultatif, dont les prestations de remboursement viennent en complément de celles fournies par le régime obligatoire de l’assurance maladie).

5) Les dépassements d’honoraire correspondent au montant de la facture d’un acte de soins excédant la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (ou le Tarif de Convention). Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité Sociale. Ils ne peuvent être pris en charge que dans certains cas par une mutuelle santé (tout dépendant du niveau des garanties de ladite mutuelle).

Une fois ces notions clarifiées, voici, concrètement, la manière dont procède aujourd’hui la Sécurité Sociale pour effectuer ses remboursements.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste (cas assez simple, parmi les plus fréquents et entrant dans le cadre général du « parcours de soins coordonné ») :

La consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 (c’est-à-dire qui aligne le prix de ses consultations sur le tarif de convention – ou la base de remboursement – de la Sécurité Sociale) est facturée, en 2011, 23 euros à un patient : ces 23 euros correspondent à la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

Pour une consultation chez un médecin généraliste qui est en même temps le médecin traitant d’un assuré social, la Sécurité Sociale applique un taux de remboursement de 70 %, ce qui signifie qu’elle remboursera 70 % des frais engagés par le patient pour régler son médecin.

Pour une consultation chez un médecin traitant, la Sécurité Sociale rembourse donc :

23 x 70 % = (23 x 70) / 100 = 15,10 € (sans tenir compte de la participation forfaitaire de 1 €)

Les 15, 10 € remboursés par la Sécurité Sociale représentent le montant de remboursement.

Pour une consultation chez son médecin traitant, l’assuré social qui ne bénéficie pas de mutuelle doit prendre à sa charge :

23 – 15,10 = 7,90 €

Les 7,90 € à la charge du patient correspondent à ce que l’on appelle le ticket modérateur.

Un patient qui s’adresse à un médecin conventionné de secteur 2 peut se voir facturer des « dépassements d’honoraires ». Les dépassements d’honoraires correspondent alors au surplus facturé par le médecin à son patient, par rapport au tarif de convention établi par la Sécurité Sociale. Ainsi, une consultation facturée 40 € présentera un dépassement d’honoraires de :

40 (tarif facturé de la consultation) – 23 (tarif de convention) = 17 €.

Cette longue digression sur la méthode globale que la Sécurité Sociale applique pour procéder à ses remboursements, était nécessaire pour bien comprendre l’enjeu de l’article de Charles Beigbeder, paru le 18 août 2011 dans Les Echos, car elle met en lumière deux choses :

1) le système actuel de remboursement des actes de soin au titre de l’assurance maladie obligatoire est un système universel, en ce sens qu’il s’applique indistinctement à l’ensemble des citoyens affiliés à l’un des régimes de la Sécurité Sociale. Par conséquent, tout assuré social, quel que soit son niveau de revenu, a le droit d’être remboursé de tout ou partie de ses frais de santé, dès lors qu’il justifie de son affiliation à l’un des régimes de la branche maladie de la Sécurité Sociale.

2) le système actuel d’organisation de la Sécurité Sociale est un système basé, comme le rappelle Charles Beigbeder, sur « la solidarité horizontale ».

Ceci signifie tout d’abord qu’il n’y a aucune échelle hiérarchique (prenant pour critère le niveau de revenu, par exemple) établie entre les assurés sociaux : d’où le fait qu’au sein d’un même régime de la branche maladie, les mêmes bases de remboursement et les mêmes taux de remboursements s’appliquent à l’ensemble des assurés sociaux, et que, d’une manière générale, les mêmes prestations en matière de remboursement des frais de santé sont délivrées à tous.

Cette assertion signifie également que le système de santé français est un système dont le mode de fonctionnement s’inspire davantage des mutuelles (qui demandent un montant de cotisation unique à l’ensemble de leurs cotisants pour bénéficier d’un même niveau de couverture par rapport aux risques de santé) que des compagnies d’assurance (qui personnalisent souvent le montant de prime en fonction du taux de probabilité que le risque se réalise chez leur assuré).

Ainsi, dans le cas de la Sécurité Sociale, on pourrait dire, pour simplifier (cette affirmation n’étant pas, stricto sensu, tout-à-fait exacte, dans la mesure où les charges sociales retenues sur le salaire brut d’un actif varient d’un individu à l’autre en fonction du montant de ses revenus), que tous les assurés sociaux payent leurs cotisations sociales « en étant logé, au sein d’un même régime de la branche maladie, à la même enseigne » et que, en contrepartie, ces cotisants peuvent bénéficier des mêmes prestations de remboursement au cas où le risque contre lequel ils se sont assurés se réalise. C’est pourquoi, dans le système actuel, il suffit d’être « malade » (et non « malade » ET au-dessous d’un certain seuil de niveau de revenus) pour se faire rembourser ses frais de santé, remboursement financé par les cotisations versées par les « non-malades ».

On sait cependant aujourd’hui, pris en plein cœur de la tourmente économique mondiale, qu’un tel système de santé n’est plus tenable, et donc sévèrement menacé.

Aussi, pour pouvoir sauver l’assurance maladie et, de façon générale, notre système de protection sociale, Charles Beigbeder propose-t-il une voie très originale, qui ferait de la Sécurité Sociale une institution dont le mode de gestion serait à mi-chemin entre celui d’une mutuelle (qui ne tient pas compte des différences – de quelque nature qu’elles soient – entre ses cotisants) et celui d’une compagnie d’assurance (qui elle, au contraire, tente d’appliquer une grille tarifaire –au niveau de la fixation tant du montant des primes que des seuils d’indemnisation – adaptée au maximum aux spécificités du profil de ses assurés).

Nous vous laissons découvrir, en lisant l’article paru ci-dessous dans Les Echos du 18 août 2011, quelle est cette voie que Charles Beigbeder propose à la Sécurité Sociale de suivre, voie qui, selon lui, serait seule en mesure de sauver l’assurance maladie et, de manière plus générale, le système de protection sociale, sur le point de s’écrouler, sous la pression de la crise systémique que le monde est en train de traverser…

Rembourser moins les plus riches pour sauver l’assurance-maladie

Il est à présent évident que la dépression que traverse le monde depuis 2008 est moins une crise économique, comme on en a connu par le passé, qu’une véritable crise systémique. Loin de se cantonner à un rassurant déficit de régulation des banques et des marchés financiers, c’est l’équilibre de notre système économique qui est aujourd’hui clairement remis en cause. La « crise souveraine » qui menace de briser l’ordre économique et monétaire international instauré en 1945 va accélérer par contrecoups l’agonie du système de protection sociale instauré à la même époque.

A l’image d’un budget de l’Etat fondé sur un déséquilibre grave entre recettes et dépenses (dans un rapport de un à deux), la Sécurité sociale connaît un déficit structurel intenable. Parmi les différents « risques » couverts (vieillesse, accident, famille…), la maladie est celui dont le déséquilibre est le plus préoccupant. Cette branche contribue pour la moitié des 20 milliards de déficit prévus en 2011.

Pour sortir de la spirale du déficit, il nous faut avoir le courage de remettre en cause la logique même de notre système de protection, sans renoncer à son esprit, afin de lui redonner des bases pérennes.

Le système instauré en 1945 avait pour base la solidarité horizontale : le non-malade paye pour le malade, le travailleur pour l’inactif, les sans-enfant pour les familles, etc. Dans cette logique, les différences de revenus ne sont pas prises en compte, les plus aisés étant aussi remboursés que les autres. Cette logique ne permet plus au système de s’équilibrer, c’est pourquoi il convient de lui substituer une logique verticale, c’est-à-dire fondée sur la prise en compte des niveaux de revenus.

Sur le modèle des propositions de l’économiste André Babeau -qui s’inspire lui-même de l’idée de bouclier sanitaire de Briet et Fragonard -, je propose l’instauration d’une franchise de remboursement des frais de santé proportionnelle aux revenus.

Le principe serait le suivant : dans un souci d’égalité et pour garantir à tous l’accès aux mêmes soins, l’Etat garantirait le remboursement intégral des dépenses maladie au-delà d’un certain pourcentage du revenu par tête. Cela reviendrait à une sorte de franchise adaptée à chacun. Par exemple, si l’on décrète que personne ne dépensera jamais plus de 2 % de son revenu pour faire face à ses dépenses de santé, cela veut dire que, jusqu’à 2 %, la charge des dépenses porte à plein sur l’individu. Mais ce dernier est sûr qu’en aucun cas il ne paiera plus que ces 2 %, l’incertitude est donc nulle. J’ajoute que ces 2 % correspondent à peu près au reste à charge actuel des ménages ; le système ayant ainsi le mérite de répartir équitablement ce reste à charge en fonction des niveaux de revenus.

Cette idée revient, on le comprend, à dérembourser les plus riches (qui n’atteindront que plus rarement ces 2 % de leurs revenus), tout en continuant de financer totalement les personnes qui n’ont aucun revenu ! On pourrait imaginer malgré tout un plafond de cotisation en valeur absolue afin que l’écart de contribution ne soit pas trop inégalitaire. Le régime pourrait ainsi vraisemblablement reprendre clairement la voie de l’équilibre entre recettes et dépenses. J’ajoute que cette proposition pourrait être étendue à l’ensemble des branches de la Sécurité sociale -notamment la branche retraite et famille.

Le rêve de 1945 d’une protection sociale fondée sur les principes de solidarité et de protection de tous contre les risques de la vie est encore à notre portée, mais seulement au prix d’un véritable changement de philosophie. Si l’Etat se doit de maintenir un filet de sécurité minimum (et surtout dans le cas des personnes les plus fragiles – personnes âgées, malades de longue durée), il ne doit garantir que ce minimum, et rien de plus. C’est ainsi que, à l’avenir, devront se conjuguer solidarité et responsabilisation : l’Etat providence doit clairement montrer qu’il pose des limites à sa protection, tout en n’acceptant jamais en revanche que les plus faibles d’entre nous descendent au-dessous d’un certain niveau de vie minimum. La promesse de l’Etat, resserrée, devient alors réaliste et tenable.

Charles Beigbeder

Article paru dans Les Echos du 18 août 2011

Charles Beigbeder est entrepreneur et préside le conseil de surveillance d’AgroGénération.

Un patient qui s’adresse à un médecin conventionné de secteur 2 peut se voir facturer des « dépassements d’honoraires ». Les dépassements d’honoraires correspondent alors au surplus facturé par le médecin à son patient, par rapport au tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale. Ainsi, une consultation facturée 40 € présentera un dépassement d’honoraires de :

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