La vie de l'ESA

Analyse du risque dépendance

Jusqu’à aujourd’hui, la Sécurité Sociale possède quatre branches, à savoir :

1) La branche maladie (maladie, maternité, invalidité, décès) ;
2) La branche accidents du travail et maladies professionnelles ;
3) La branche vieillesse et veuvage (retraite) ;
4) La branche famille (dont handicap, logement…).

Consécutivement au vieillissement considérable de la population française (entre 1945 et 2010, l’espérance de vie est passée de 60 ans à 83 ans), la constitution d’une cinquième branche fait actuellement débat : en effet, certains représentants des pouvoirs politique, économique et sanitaire prônent la création d’une branche dépendance, chargée de gérer le risque dépendance.

La dépendance se définit comme un état général de santé qui met une personne dans l’incapacité d’accomplir seule certains actes indispensables au bon déroulement de sa vie quotidienne, et donc sans avoir recours à une aide extérieure. Statistiquement, la dépendance est un risque qui se réalise le plus souvent chez les personnes âgées, même si des personnes dans la force de l’âge peuvent aussi être touchées par le risque de la dépendance (les personnes handicapées, par exemple).

Le risque dépendance s’est considérablement accru ces dernières décennies, touchant de plus en plus de personnes, en raison notamment de deux facteurs, à savoir : le vieillissement de plus en plus important de la population française (lui-même lié à l’arrivée à l’âge de la retraite de la génération du baby-boom, et de l’allongement considérable de l’espérance de vie), d’une part, et l’éclatement de la cellule familiale, d’autre part, qui, lui-même, va souvent de pair avec la disparition de la solidarité intergénérationnelle, qui caractérise les sociétés bâties sur des valeurs plus traditionnelles (dont la valeur de la famille fait partie).

Cette réalisation massive du risque de la dépendance pose deux types de problèmes à l’échelle nationale :

1) Comment assurer la prise en charge de la dépendance ? (Quels types de prestations proposer ? Sur quel réseau sanitaire s’appuyer pour permettre la réalisation de ces prestations ?…)

2) Comment financer les coûts qu’engendre le risque dépendance, coûts qui sont, dans les décennies à venir, appelés à considérablement s’amplifier ?

C’est à ces deux problématiques que Patrice-Michel Langlumé, actuellement Président de l’Ecole Supérieure d’Assurances, se propose de répondre dans cet article, à la lumière de sa carrière professionnelle de Haut Dirigeant de compagnies d’assurances et d’institutions de prévoyances : Patrice-Michel Langlumé a en effet été, entre autres, Directeur Général Adjoint d’AXA, puis du GAN, Directeur Général de PFA Vie, Président Directeur Général de l’Européenne d’Assurances et enfin Directeur du Développement de Malakoff Médéric.

A travers cette analyse du risque dépendance, Patrice-Michel Langlumé, après avoir rapproché la situation de la France avec celle de l’Allemagne, dresse un état des lieux de la manière dont la France gère actuellement le risque de la dépendance, qui, comme il le rappelle, n’est pas encore légalement promu au rang de risque social (puisqu’il ne figure pas au nombre des branches de la Sécurité Sociale).

En conclusion de son analyse du risque dépendance, et plus particulièrement après avoir abordé la question des coûts que le financement de ce risque va entraîner ces 40 prochaines années, l’auteur propose une solution économique qui pourra permettre de faire face à ce nouveau « défi social », lequel représente sans doute, pour la société française, le défi principal de cette première moitié du XXIème siècle.

Cet article étant la retranscription d’une conférence qui s’est tenu les 17 et 18 juin 2010 dans le cadre du colloque de l’« Audit et Conseil aux Organismes Sanitaires et Sociaux » (A.C.OR.S.), cette analyse du risque dépendance est suivie d’une série de questions posées à Patrice-Michel Langlumé par les différents représentants et/ou dirigeants qui étaient présents, questions auxquelles l’auteur répond, saisissant ainsi l’occasion pour approfondir son analyse du risque dépendance et préciser sa pensée par rapport à cette question.

Les enjeux du cinquième risque

Christophe POULLAIN

Journaliste et animateur du colloque

Je vous propose d’évoquer l’un des enjeux majeurs des années à venir, dû à l’allongement de l’espérance de vie: le 5ème risque, le risque dépendance.

Son financement se pose de manière cruciale, compte tenu du montant de la dette publique et du déficit actuel de la Sécurité sociale. Peut-elle prendre en charge cette cinquième branche, au nom des valeurs qui ont présidé à sa création ou doit-on trouver d’autres sources de financement ?

Voici le sujet de l’intervention de notre prochain invité, sujet qu’il maîtrise parfaitement puisqu’il a été pendant dix ans le numéro deux du groupe d’assurances Malakoff Médéric. Il a créé le premier contrat d’assurances collectif sur la dépendance. Assureur depuis quarante ans, il est à partir de 2004, Président de l’Ecole supérieure d’assurances.

Merci d’accueillir monsieur Patrice-Michel LANGLUMÉ.

Patrice-Michel LANGLUMÉ

Professeur à Sciences-Po et Président de l’Ecole supérieure d’assurances

Analyse du risque dépendance par Patrice-Michel Langlumé

Bonjour Mesdames, bonjour Messieurs,

La prise en charge des personnes âgées dépendantes et son mode de financement font partie depuis de nombreuses années des débats de premier plan en France. Le phénomène a gagné en ampleur en raison de la conjugaison de trois données :

  • la nature et le rythme du vieillissement démographique,
  • les modifications affectant les structures familiales,
  • la remise en cause du rythme de vie ternaire avec la scission du troisième âge de la vie en différentes sous-périodes, notamment par la faculté d’autonomie dont peuvent faire preuve les personnes âgées.

La dépendance se caractérise par des restrictions dans la réalisation des activités dans la vie quotidienne et sociale. Ces restrictions peuvent être causées par des troubles du comportement et/ou des atteintes physiques.

La notion de dépendance est utilisée pour qualifier la perte d’autonomie liée au grand âge ; elle se distingue en cela du handicap. Elle fait aujourd’hui ressortir de façon particulièrement aiguë certains des principaux problèmes qui se posent de plus en plus quant à l’adéquation et à l’équité de la protection sociale dans notre pays.

Ces problèmes sont d’abord l’appréciation des besoins et la définition des publics visés. Pour le financement, les places respectives de la couverture publique et privée, les modalités de prise en charge et de financement, le problème récurrent des conditions de ressources, le questionnement sur la prise en charge des dépenses ou la garantie d’un niveau de revenu  et enfin la construction d’une offre adéquate et efficace, la mise en place d’instances de diagnostic, l’évaluation pluridisciplinaire du service rendu.

C’est dans ce contexte que s’inscrit la réflexion sur le financement du risque dépendance, face au taux de vieillissement de sa population. En 2025 les plus de 65 ans représenteront 40% de la population active contre 27% aujourd’hui.

L’Allemagne a été le précurseur en Europe en inscrivant, par une loi votée à l’unanimité en mai 1994, la dépendance comme cinquième risque de son régime de sécurité sociale au côté de la maladie, de la vieillesse, du chômage et des accidents du travail. Cette loi instaure la reconnaissance du statut de dépendant. Depuis le 1er janvier 1995, tous les citoyens allemands sont obligatoirement affiliés à l’assurance dépendance. Seule peut différer l’affiliation en fonction des niveaux de revenus. Pour les assurés ayant un revenu inférieur à 50 000 euros, l’affiliation est obligatoire auprès des caisses publiques d’Assurance maladie. Les assurés ayant un niveau de revenu supérieur ont le choix de s’affilier soit auprès des caisses publiques soit auprès d’un organisme privé.

Les prestations des deux systèmes sont indépendantes des revenus. Aujourd’hui, 80 millions d’Allemands sont assurés ; 89% dépendent des caisses publiques, 11% des compagnies d’assurance (environ 9 millions).

Les caisses publiques versent des prestations à 2 millions de personnes. Les organismes d’assurance privée indemnisent 120 000 bénéficiaires. Pour les assurés affiliés aux caisses publiques, le taux de cotisation fixé à 1,7% en 1995 à été porté à 1,95% en 2008 et à 2,20% pour les personnes sans enfants. Ce taux est calculé sur le salaire brut ou la pension pour les retraités et il est partagé par moitié entre le salarié ou le retraité d’un côté, et l’employeur ou la caisse de retraite de l’autre. Le prélèvement imposé aux employeurs a été compensé par la suppression d’un jour férié.

Au total, les prestations versées s’élèvent à 20 milliards d’euros en 2009. Les Allemands pensent que le nombre de personnes dépendantes va doubler d’ici à 2050, portant les prestations versées à 37 milliards, ce qui les amènera à un taux de cotisation d’au moins 6%.

La législation allemande définit trois niveaux de dépendance basés sur l’incapacité à réaliser seul certains actes vitaux et sur la durée quotidienne de l’aide externe.

Les prestations versées sont indépendantes du revenu, mais proportionnelles au niveau de dépendance qui est fixé par un médecin traitant et par le médecin-conseil de la caisse maladie. Le système laisse aux assurés le choix entre une rente forfaitaire ou des prestations en nature pour des soins à domicile ou en institution. La rente forfaitaire correspond à peu près à la moitié de l’allocation pour des soins à domicile. Ainsi le plafond pour le niveau de dépendance le plus élevé, qui est le niveau 3, se situe à 1 600 euros pour des soins à domicile alors qu’il ne donne que 730 euros pour l’allocation en espèce. Il faut rapprocher ces 730 euros de la rente, au coût des soins en maison spécialisée, coût estimé à 3 000 euros actuellement.

Les assureurs sont par ailleurs présents sur le marché en proposant une complémentaire-dépendance car malgré la création de ce cinquième pilier et malgré l’effort financier, il est impossible de couvrir la totalité du coût. Aujourd’hui 1,5 million d’Allemands détiennent une complémentaire dépendance. Ces contrats garantissent le versement d’une rente jusqu’au décès, dès lors qu’une situation d’autonomie se présente. La cotisation est fixée au moment de l’adhésion en fonction de l’âge de l’assuré et elle peut évoluer en fonction des résultats de l’assureur pour ce risque.

En France, un projet de loi était initialement prévu d’ici la fin de l’année 2010, mais il est plus probable qu’il sera engagé en 2012.

Je vous propose d’examiner ensemble la situation présente et, au regard de cette analyse, je conclurai par des propositions de financement qui pourraient être mises en œuvre afin de maintenir la couverture sociale du risque dépendance mise en place en 2002.

Soyons pragmatiques : face au mur que représente le déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale qui devrait approcher les 13 milliards d’euros cette année, aux 1 500 milliards d’euros de dettes publiques, le défi est dorénavant de faire face au financement d’un acquis : l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA), entrée en vigueur le 1er mai 2002. Laissons, comme en Allemagne, le soin aux assureurs de proposer une offre de prévoyance dépendance complémentaire et tentons de maintenir cet acquis qui répond à l’obligation de solidarité.

Je vous propose maintenant de développer cette problématique en sept points :

I/ Le risque dépendance : un défi à relever.
II/ L’effort public en faveur de la prise en charge de la dépendance par source de financement en 2008.
III/ Des restes à charge significatifs pour les familles.
IV/ Une large gamme de soins et de services à domicile.
V/ Une gouvernance bicéphale.
VI/Quelle est la gouvernance souhaitable pour la couverture du risque Dépendance ?
VII/ Comment financer le risque dépendance ?

I/Le risque dépendance : un défi à relever

A/ Évolution de la population française entre 2005 et 2050

Entre 1945 et 2010, l’espérance de vie moyenne d’un homme est passée de 60 ans à 83 ans. La population française dans son ensemble vieillit : entre 2005 et 2050, le nombre des plus de 75 ans va doubler :de 5 millions aujourd’hui, il passera à 8 millions en 2030 et 11 millions en 2050.

Ce doublement en 40 ans va avoir une incidence majeure sur la problématique de la dépendance. En effet, même si la perte d’autonomie peut survenir à tout moment, la probabilité d’entrer en état de dépendance s’élève fortement avec l’âge, en particulier entre 80 et 90 ans. L’augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes ne devrait toutefois pas être strictement proportionnelle, dans la mesure où l’espérance de vie en bonne santé s’accroît également. S’il existe un lien réel entre le vieillissement de la population et la prévalence de la dépendance, il est en pratique difficile à quantifier.

Le ministère du travail prévoit une croissance du nombre de personnes dépendantes d’environ 25% d’ici  2050.

Parallèlement, l’évolution de la société, l’éclatement géographique des familles, la taille des logements qui s’est restreinte, le taux d’activité des femmes, se sont traduits par un étiolement de la solidarité intergénérationnelle. C’est pourquoi une demande croissante de prise en charge de la dépendance est anticipée. Aujourd’hui on compte 1,1 million de bénéficiaires de l’APA et c’est à cette croissance que nous allons devoir faire face.

B/ Le coût de la dépendance en 2010

Le coût de la dépendance s’élève en moyenne à 1 800 euros par mois à domicile et à 2 300 euros en établissement – ce qui est moins élevé qu’en Allemagne -, alors que plus de la moitié des retraités français touchent une pension inférieure à 1 000 euros et que le montant moyen des aides publiques est de 450 euros.

C/ La prise en charge de la dépendance aujourd’hui

Les prestations et services que se voient proposer les personnes en situation de dépendance sont aujourd’hui essentiellement financés par :

  • L’Assurance maladie, pour les prestations de santé qui jouent un rôle essentiel dans la prise en charge  des personnes dans les établissements et services médico-sociaux,
  • Des prestations de compensation de la perte d’autonomie : l’allocation personnalisée d’autonomie (APA),
  • Des aides au logement (aide personnalisée au logement, allocation de logement à caractère social) et à l’hébergement (aide sociale à l’hébergement),
  • Des avantages fiscaux (réduction d’impôt sur le revenu, exonération d’impôt sur l’APA, crédits d’impôt et T.V.A. réduite sur les dépenses d’équipement, réduction d’impôt sur les emplois à domicile),
  • Les prestations de retraite et d’invalidité,
  • Une épargne privée significative apportée par les familles des dépendants.

II/ L’effort public en faveur de la prise en charge de la dépendance par source de financement en 2008

L’État intervient essentiellement par le biais de dépenses fiscales. Sa contribution est relativement modeste par rapport au total : 387 millions d’euros, ce qui représente un peu moins de 2% de l’effort public global. Elle prend deux formes :

  • des dépenses diverses qui restent marginales,
  • des dépenses fiscales en faveur des personnes âgées dépendantes qui constituent la part essentielle de la participation de l’État.

L’Assurance maladie est le principal contributeur à la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie, en étant de loin le principal financeur de la dépendance. Elle y participe en 2008 à hauteur de 60%, soit un montant de 11,4 milliards. Sa contribution comporte deux volets :

  • la prise en charge des dépenses de soins des établissements et des services sociaux et médico-sociaux,
  • le financement des dépenses d’hospitalisation, de soins de ville des personnes âgées dépendantes.

De façon plus marginale, s’y ajoutent les dépenses d’action sociale des Caisses régionales d’assurance maladie.

Par ailleurs, en plus de cette enveloppe de 11 milliards, l’Assurance maladie contribue également indirectement au coût de la prise en charge de la dépendance par le biais des exonérations de cotisations sociales qui constituent pour la sécurité sociale une moindre recette de l’ordre de 1,5 milliard.

Les autres organismes financeurs :

- Les départements. Les Conseils généraux  participent au financement des EHPAD  et assument la plus grande partie de celui de l’APA. Depuis sa création, la participation des départements à la prise en charge de la dépendance a fortement progressé. Les Conseils généraux y ont consacré 4,3 milliards en 2009, soit plus d’un cinquième de l’effort public global en la matière. Ceci recouvre deux principaux types de dépenses :

  • la participation des Conseils généraux aux dépenses de l’APA pour un montant de 3,3 milliards,
  • les dépenses nettes relatives à l’aide sociale à l’hébergement pour 1 milliard d’euros.

À ces deux principales dépenses s’ajoutent les dépenses liées à l’aide à domicile.

L’évolution des dépenses de l’APA est révélatrice de la dynamique des sommes liées à la prise en charge de la dépendance. Depuis sa création, les dépenses liées à cette prestation ont été multipliées par 2,5 entre 2002 et 2009, passant de 1,85 milliard en 2002 à 4,9 milliards en 2008 avec une nouvelle progression de 9% en 2009.

Si le nombre des bénéficiaires de l’APA est resté stable en 2009 – autour de 1,1 million par rapport à 2008 -, en revanche, les dépenses liées aux journées dans les établissements et surtout l’aggravation du taux de dépendance provoquent des hausses de 8% à la charge des départements ; elle est passée de 4,3  à 4,6 milliards d’euros.

- La Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (C.N.S.A) a été créée par la loi du 30 juin 2004. Elle a pour mission de contribuer au financement de l’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. En 2008, le concours apporté par la C.N.S.A. dans le cadre strict de la prise en charge de la dépendance des personnes âgées, s’est élevé à près de 3 milliards d’euros sur ses ressources propres, soit environ 15% de la dépense publique totale consacrée à la prise en charge de la perte d’autonomie.

- La Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse et la Caisse Nationale d’Allocations familiales servent aussi des contributeurs modestes.

Le tableau récapitulatif des dépenses publiques fait ressortir un total de 21,4 milliards en 2008, à comparer au chiffre de 20,3 milliards pour l’Allemagne.

Analyse du risque dépendance

Tableau récapitulatif des financements publics pour le risque dépendance

III/ Des restes à charge significatifs pour les familles

L’effort public consacré à la prise en charge ne doit pas masquer un effort privé très important.

Les ménages acquittent au moins 7 milliards d’euros par an en complément des ressources fournies par la solidarité nationale pour la couverture des frais liés à la dépendance : 650 millions pour le ticket modérateur de l’APA à domicile, 700 millions pour le ticket modérateur en institution et 5,7 milliards au titre des frais d’hébergement en EHPAD (nets des aides au logement et de l’aide sociale des départements).

Ainsi le reste à charge est en moyenne de 1 600 € par mois. Plus de 80 % des personnes en EHPAD doivent faire appel aux ressources de leurs proches pour financer leur prise en charge.

IV/ Une large gamme de soins et de services à domicile

La France a mis en place une large gamme de soins et de services à domicile comme en établissement. La dynamique des dépenses publiques consacrées à la prise en charge de la dépendance résulte moins de « l’effet volume » lié à l’augmentation du nombre de personnes âgées que de l’amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes âgées dépendantes.

A/ Le maintien à domicile

Le maintien des personnes âgées dépendantes à domicile représente le vœu des Français et ce chiffre est à rapprocher des 60% de bénéficiaires de l’APA qui reçoivent cette allocation dans le cadre du maintien à domicile. Il s’agit dans une large proportion de personnes moyennement dépendantes contre 25% des personnes placées en établissement. À l’inverse, 15% des personnes hébergées en établissement relevaient du GIR 1, c’est-à-dire des personnes lourdement dépendantes contre seulement 3% des bénéficiaires de l’APA à domicile.

1) Les aides à la vie quotidienne

Ces aides sont apportées aujourd’hui par 6 300 organismes qui sont, pour 75% d’entre eux, des associations à but non lucratif, 5% seulement de sociétés lucratives. Les 20% restant sont les Centres communaux d’action sociale (C.C.A.S.).

2) L’offre de soins à domicile

Elle est apportée par :

  • Les services de soins infirmiers à domicile
  • Les infirmiers libéraux
  • L’hospitalisation à domicile (H.A.D.)

B/ L’hébergement dans les établissements pour personnes âgées

Sur les 685 000 places offertes dans les établissements pour accueillir les personnes, 644 000 sont occupées.

C / La prise en charge au sein d’établissements de santé

L’âge moyen des personnes accueillies dans les EHPAD est de 83 ans.

V/ Une gouvernance bicéphale

La gouvernance en matière de prise en charge de la dépendance repose sur une architecture s’appuyant sur deux acteurs principaux : la C.N.S.A. et les départements. Le rôle de l’État et de l’Assurance maladie demeurent totalement marginaux, même si paradoxalement, l’Assurance maladie contribue de façon majoritaire au financement.

A/ La C.N.S.A., une agence nationale chargée de la péréquation, de l’animation et de l’information

La C.N.S.A. a été créée par la loi relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Sa finalité première est de rassembler en un lieu unique les moyens destinés à financer la perte d’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.

La C.N.S.A. est un établissement public à caractère administratif, jouissant de la personnalité morale.

1) Une fonction financière et de péréquation

La fonction financière de la C.N.S.A. consiste, en premier lieu, à verser aux départements la contribution de l’État au financement de la perte d’autonomie des personnes âgées. Cette participation doit être réalisée dans le respect de l’égalité de traitement des personnes concernées sur l’ensemble du territoire. Elle s’est élevée en 2008 à 1,572 million d’euros au titre de l’APA.

La C.N.S.A. va donner d’une part aux départements (2,1 milliards d’euros) et va contribuer à l’ONDAM (1,1 milliard d’euros). Le reste est attribué au financement du handicap.

2) Un rôle d’expertise, d’animation et d’information

Parallèlement à cette fonction financière et de péréquation, la C.N.S.A. s’est vu attribuer en 2005 :

  • Une mission d’expertise technique qu’elle exerce dans le cadre de la gestion de la perte d’autonomie et de la délivrance de l’APA ainsi qu’en matière de planification.
  • Une mission d’évaluation relative aux aides techniques d’amélioration de l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, ainsi qu’à la mesure et à l’analyse de la perte d’autonomie et des besoins de compensation ;
  • Une mission d’information et de coopération avec diverses instances (maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), institutions et administrations nationales.

B/ Les Conseils généraux, des opérateurs de proximité exerçant une compétence de principe dans le domaine de l’action sociale en faveur des personnes âgées.

Les Conseils généraux sont des acteurs de terrain de la prise en charge de la dépendance en apportant leur expertise et leur proximité au dispositif. La loi du 13 août 2004, relative aux libertés et aux responsabilités locales a confié aux départements un rôle majeur : ce sont eux qui définissent et mettent en œuvre l’action sociale en faveur des personnes âgées. Ils interviennent en matière de planification, de coordination, de gestion, de financement de l’APA ainsi que de financement des EHPAD.

1) Un rôle de planification et de coordination

Les Conseils généraux jouent un rôle de planification puisqu’ils sont désormais responsables de l’élaboration des schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale qu’ils mettent en place après concertation avec l’État.

2) La gestion et le financement de l’APA

Les Conseils généraux assurent le financement de l’APA. De par la loi de 2001 relative à la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées et à l’Allocation personnalisée d’autonomie, par décision du Président du Conseil général et sur proposition d’une commission présidée par le Président du Conseil général, ils accordent l’APA.

3) L’autorisation d’ouverture et le financement des EHPAD

C/ Un rôle résiduel de l’État et de l’Assurance maladie

Dans ce contexte de décentralisation, et depuis la création de la C.N.S.A., les rôles de l’État et de l’Assurance maladie sont devenus marginaux. L’Assurance maladie d’ailleurs n’est pas partie aux conventions tripartites signées avec les EHPAD et ne siège pas en tant qu’institution au Conseil de la C.N.S.A.

VI/ Quelle est la gouvernance souhaitable pour la couverture du risque Dépendance ?

Pour notre part, les deux piliers de cette gouvernance que sont la C.N.S.A. et les départements, ne doivent surtout pas être remis en cause. Il paraît légitime de donner aux Conseils généraux la compétence pleine et entière du pilotage sur le terrain de la politique de prise en charge de la politique d’autonomie et en particulier d’avoir seuls le pouvoir d’autoriser l’ouverture de places dans les établissements accueillant des personnes âgées dépendantes. Cette perspective est d’ailleurs inscrite dans les dispositions de la loi du 13 août 2004.

Il faudrait par ailleurs transférer à la Cour des comptes et à ses chambres régionales ce qui relève encore de l’État, c’est-à-dire le contrôle et l’évaluation des actions entreprises par les départements.

Il faut conforter le rôle de la C.N.S.A. comme agence nationale chargée du risque dépendance en lui confiant, en sus de son rôle actuel :

  • le pouvoir de modifier les critères de pondération pour l’attribution des dotations et leur répartition entre les départements, de façon à permettre une adaptation à la situation de chaque département, et une équité réelle du traitement des personnes âgées quel que soit leur lieu de résidence,
  • la possibilité d’exercer une mission d’appui à la qualité du service auprès des Conseils généraux.

Je suis par ailleurs favorable à donner à la C.N.S.A. le pouvoir de fixer les critères de péréquation pour l’attribution des dotations et leur répartition entre les départements et, plus radicalement, de confier à la C.N.S.A. un pouvoir réglementaire délégué sur les grilles d’entrée dans l’APA.

Ne créons pas d’organismes supplémentaires. Nous avons déjà deux instances pour gérer ce risque, essayons de les conforter plutôt que d’en concevoir de nouvelles.

VII/ Comment financer le risque dépendance ?

A/ Des besoins additionnels de prise en charge

Le vieillissement de la population va engendrer des dépenses supplémentaires importantes. La Cour des comptes a évalué que l’effort consacré à la dépendance devrait augmenter d’environ 1% aujourd’hui de la richesse nationale à 1,5% du PIB en 2020. Il nous faut trouver 10 milliards d’euros pour financer, d’ici 2020, l’accroissement du coût de la dépendance. Ce niveau va être atteint avec l’arrivée à l’âge de la dépendance de la génération du baby-boom. Il ne faut pas compter sur la diminution du chômage ou sur la baisse des dépenses d’éducation pour en absorber le coût.

B/ Un niveau maximal de prélèvements obligatoires qui impose de faire des choix

L’ambition de créer un cinquième risque de protection sociale comme en Allemagne se heurte à la fois :

  • au niveau déjà très élevé du total des dépenses sociales et des prélèvements obligatoires,
  • aux déséquilibres accumulés par les quatre branches de sécurité sociale qui ont dépassé 120 milliards sur la période 1991/2009,
  • à l’impossibilité d’accroître les contributions et les cotisations salariales, sauf à prendre le risque d’une dégradation de la compétitivité de notre économie en termes de coût de travail. Je vous rappelle que le coût moyen horaire en France est de 30 euros et que la France se situe respectivement à 15% et à 39% au-dessus de la moyenne des 15 pays anciens et des 27 membres actuels de l’Union Européenne.

Face à de telles perspectives, il convient, à notre avis, pour dégager les 10 milliards d’euros nécessaires d’ici 2020, à la couverture des dépenses additionnelles occasionnées par la perte d’autonomie :

  • de se limiter à la consolidation de ce qui a été mis en œuvre avec l’APA,
  • d’expliquer aux Français la situation,
  • de les amener à comprendre que la perte d’autonomie et la dépendance, par suite du vieillissement de la population, des structures familiales de plus en plus éclatées, des coûts de soins et d’aides de plus en plus élevés, rend nécessaire et urgent de prendre des mesures pour financer le coût supplémentaire de ces personnes âgées dépendantes.

Puisque la situation de la Sécurité sociale ne lui permet pas de prendre en charge un coût supplémentaire en sus des 13 milliards auxquels elle contribue déjà aujourd’hui, il faut chercher une autre voie que de lui confier la gestion du risque dépendance à travers ce concept importé d’Allemagne d’un cinquième risque.

Or les caisses de l’État sont vides. Aussi, pour financer les dépenses occasionnées par la perte d’autonomie, nous suggérons de trouver le financement nécessaire dans la suppression de jours fériés. Il s’agirait sur la période 2012/2020, de passer à six journées de solidarité et donc de supprimer cinq jours fériés : le premier en 2012, le deuxième en 2014, le troisième en 2016, le quatrième en 2018 et le cinquième en 2020.

Chaque journée nouvelle de solidarité rapporterait 2 milliards d’euros à la C.N.S.A.

Il s’agirait d’une cotisation de 1% du salaire brut versée par l’employeur compensée par la productivité acquise par la journée de congé en moins. Ces cinq journées de solidarité permettraient, sur la période 2012/2020, de faire face :

  • à l’augmentation du nombre de bénéficiaires de l’APA,
  • à la création de nouvelles places dans les établissements accueillant des personnes âgées,
  • à l’augmentation du taux d’hébergement,
  • à l’augmentation du coût des soins par une progression de l’apport de la C.N.S.A. à l’ONDAM, proportionnelle à l’augmentation des dépenses prises en charge par l’Assurance maladie.

Enfin, nous préconisons que, dès 2012, soit instaurée une taxe de solidarité de 35 euros au titre de la dépendance qui serait prélevée en même temps que la taxe d’habitation. Cette taxe alimenterait un fonds de solidarité interdépartemental géré par la C.N.S.A., à même, à partir de 2020, de par ses revenus, de compenser la disparition de l’apport collecté entre 2012 et 2020 par les journées de solidarité.

Il y a 30 millions d’habitations en France, cette collecte représenterait 1 milliard d’euros, ce qui veut dire qu’en 2020 nous disposerions d’un fonds interdépartemental de l’ordre de 9 milliards d’euros, capable d’aider à la pérennisation de la gestion du risque dépendance à partir de 2021.

À l’inverse de ce qui a été fait pour la réforme des retraites, qui n’a pas réellement été négociée, débattue et discutée, il faut, dès que possible, débattre collectivement du financement de la dépendance. Il faut que le Gouvernement qui engagera ce débat, assume sa responsabilité et expose qu’il est obligatoire, aujourd’hui en France, de travailler plus pour faire face à la couverture du risque dépendance comme pour faire face à la maintenance de notre système global de protection sociale.

Merci de votre attention.

Questions à Patrice-Michel Langlumé sur le thème du « Risque Dépendance »

Questions/Réponses

Christophe POULLAIN

Vous avez ménagé le suspense, mais l’effet a été net. Nous reviendrons sur cette question du financement, mais j’ai d’abord une question S.M.S. : « Vous ne parlez pas du rôle des A.R.S. »

Patrice-Michel LANGLUMÉ

J’ai omis d’en parler, car je ne vois pas bien quel apport elles peuvent avoir dans le financement de la dépendance, mais je suis tout à fait intéressé par des précisions que pourrait donner la personne qui a posé cette question.

Marie-Claude ERNY
Directeur Financier et Comptable de la CRAMIF

Je l’ai posée parce que les A.R.S. ont un rôle certain sur la gestion de certains budgets F.N.P.E.I.S. (Fonds National de Prévention et d’Education en Information Sanitaire). La C.N.S.A. contribue aux missions d’intervention des A.R.S. à hauteur de plus d’un milliard d’euros : ce n’est pas neutre !

Patrice-Michel LANGLUMÉ

Oui, c’est vrai, mais à partir du moment où je plaide pour ne pas toucher à la structure de la C.N.S.A. pour le financement de la dépendance, je ne remets pas en cause les relations existantes entre la C.N.S.A. et les A.R.S..

Christophe POULLAIN

J’aimerais revenir sur une question qui doit être dans un certain nombre de têtes : on voit la difficulté avec laquelle a été mise en place la journée de solidarité (lundi de Pentecôte), qui n’a pas été choisie et a finalement été repoussée parce qu’il ne faut pas oublier que ces jours fériés ont un sens religieux, un sens social, etc. Comment comptez-vous supprimer cinq jours fériés de plus, alors que ce fût déjà compliqué pour un seul jour ?

Patrice-Michel LANGLUMÉ

C’est aux pouvoirs publics et au Gouvernement d’expliquer la réalité de la situation : il n’y a pas d’autres sources de financement, sauf à augmenter les impôts ou à augmenter les cotisations sur les salaires bruts comme en Allemagne. Il faut poser la question suivante : « Préférez-vous que l’on prélève sur votre salaire 6% de cotisations ou qu’il y ait cinq jours de travail supplémentaires ? » Je suis tout à fait partant pour un référendum sur ce sujet et que ce soit discuté au niveau des branches.

Un travailleur français bénéficie en moyenne, entre les jours fériés et les cinq semaines de congés payés, de 32 jours de congés dans les entreprises privées et ce sans prendre en compte les éventuels jours de R.T.T.

Je crois qu’il faut expliquer aux Français que les Américains n’ont pas plus de deux semaines de congés par an. Sans parler des Chinois qui n’en ont pas du tout.

Veut-on rester une nation présente au niveau d’un G 20 avec un système de protection sociale que l’on va défendre ou renonçons-nous à notre système de protection sociale pour garder des jours de congés ? C’est la réalité et il va bien falloir que les Français s’y confrontent.

Nous avons besoin d’hommes politiques qui disent la vérité aux Français.

Tout ce qui a été accordé sur le plan social ces trente dernières années a été financé par le déficit public (1 500 milliards de dettes). Cela fait trente ans que ce pays n’a pas « sorti » un budget équilibré. Cela ne peut plus durer. Vous êtes des responsables, vous dirigez des établissements de plusieurs centaines de personnes, et c’est vous qui aurez à expliquer ceci. Nous sommes à quelques mois de nous trouver dans la situation de la Grèce, du Portugal, de l’Irlande avec une diminution des salaires de 25% dans la fonction publique. Il est encore temps de poser le problème aux Français. Nous savons ce que va représenter le coût de la dépendance et simplement pour maintenir l’APA, nous avons besoin de 10 milliards d’euros de plus dans les huit ans qui viennent. Donc travaillons plus ou réduisons d’autant le pouvoir d’achat, mais nous savons que si nous réduisons encore le pouvoir d’achat, c’est autant de réduction sur la consommation et c’est s’enfoncer dans une absence de croissance.

Christophe POULLAIN

Je pense que sur le diagnostic, tout le monde est d’accord. Nous savons qu’il y a le risque dépendance et combien il coûtera ; maintenant ce qui pose problème c’est le système de financement. Vous apportez une proposition, mais peut-être y en a-t-il d’autres.

Pascal EMILE
Directeur de la CRAM du Centre

Simplement redire que les A.R.S., dans le paysage, sont loin d’être neutres puisque je rappelle qu’elles ont vocation à coordonner l’ensemble de la planification du parc hospitalier, mais également du parc médico-social, au moins sur la partie hébergement. Vous avez beaucoup défendu le rôle du Conseil général et il va bien sûr être un acteur majeur en particulier de l’aide à domicile, mais au niveau des établissements, la réforme A.R.S. vise l’optimisation.

Je ne vais pas contester les besoins de recettes à venir, mais nous avons quand même quelques chantiers en France sur l’optimisation de l’ensemble du système de distribution de soins et de la prise en charge. Nous avons aujourd’hui l’émergence d’une chaîne d’EHPAD qui vise à optimiser le coût journalier d’hébergement d’une personne âgée parce qu’il y a eu une dérive extrêmement importante sur les coûts journaliers d’accueil des personnes âgées dépendantes dans les établissements.

Concernant les questions de financement, le montant moyen des retraites est aujourd’hui plutôt de 1 200 euros et non de 1 000 euros. Elle est effectivement d’un faible niveau au regard des coûts de journée dans les établissements de prise en charge de la dépendance. Je rappelle que le nombre de personnes qui ont des retraites à taux plein, en particulier du fait de l’activité féminine, évolue très rapidement et l’évolution du niveau moyen des retraites sera extrêmement significative dans les dix à quinze ans qui viennent, avec l’essor des personnes à carrière pleine et des doubles activités. Donc la capacité à payer la prise en charge d’un hébergement autour de 2 500 euros sera plus forte à l’avenir qu’elle ne l’est à présent. Le paramètre qui vient changer la donne est essentiellement un paramètre démographique avec l’augmentation du nombre de personnes de plus de 75 ans.

Patrice-Michel LANGLUMÉ

C’est pourquoi j’insiste sur le fait que notre souci doit être de maintenir l’APA, puisque la contribution des ménages à hauteur de 7 milliards pourra perdurer grâce aux phénomènes que vous avez indiqués. Encore une fois, l’aide moyenne publique aujourd’hui, et qu’il s’agit de maintenir en prenant en charge les 13 milliards payés par l’Assurance maladie, est de 450 euros. Il s’agit, au titre de la solidarité et des valeurs, de maintenir l’APA ; la maintenir coûte 10 milliards d’euros. L’APA va simplement aider toutes les personnes qui ne seront pas dans la situation que vous indiquez. Je tiens à préciser que le chiffre de 900 € comme montant moyen des retraites s’applique à la moitié des français en retraite et que le chiffre de 1200 € est la moyenne pour la totalité des retraités.

Pascal EMILE

Nous avons actuellement le grand « tabou » de la question des patrimoines chez les personnes âgées qui sont relativement peu mis à contribution dans les questions de prise en charge de la dépendance.

Notre arbitrage est relativement simple : soit cinq jours de travail supplémentaires, soit l’émergence d’assurances dépendance, optimisées à travers des déductions fiscales, qui pourraient avoir un caractère obligatoire, comme en Allemagne pour les personnes ayant un revenu supérieur à 50 000 euros par an et pour lesquelles une libre adhésion à l’opérateur de leur choix est possible. Le débat est d’opter pour le prélèvement obligatoire ou pour le prélèvement volontaire vers l’opérateur de son choix, afin de mettre en place cette assurance dépendance.

Patrice-Michel LANGLUME

L’assurance dépendance telle qu’elle est mise en place actuellement en France, fait partie de ce que j’appelle l’assurance dépendance complémentaire.

C’est le cas en Allemagne, puisque les gens qui ont un revenu supérieur à 50 000 euros peuvent faire le choix de souscrire auprès d’un assureur privé. Ils bénéficient à travers cet assureur privé d’une couverture identique à celle de l’Assurance dépendance publique, simplement la prestation est versée par un assureur privé. Mais du fait de l’insuffisance redoutée par certains allemands de la gestion de la couverture publique mise en place en Allemagne, un marché de l’assurance dépendance complémentaire s’est créé.

En France, concernant l’assurance complémentaire dépendance, il faut oublier les déductions fiscales.  Plus personne n’ose imaginer, sauf la Fédération Française des Sociétés d’Assurance, que l’on va obtenir un produit avec une déduction fiscale. On commence à comprendre qu’il faut  réduire les déficits. Les niches fiscales, c’est terminé !
Les assureurs privés apportent déjà ce que j’appelle une couverture complémentaire dépendance à ceux qui ont la chance de pouvoir cotiser, comme ils cotisent à l’assurance vie. À la différence d’une assurance par capitalisation, il s’agit d’une assurance prévoyance qui ne fonctionne qu’en cas d’apparition du risque de dépendance ce qui rend son coût relativement abordable.

Philippe BUIRE
Agent Comptable de la CPAM de l’Essonne

Je voudrais inviter la salle à porter un regard – que je sais complètement utopique – sur ce problème. Vous évoquez une solidarité économique intergénérationnelle, mais lorsqu’on interroge nos amis maghrébins ou africains, ils ne comprennent rien de ce qui se passe en France car la question ne se pose pas dans leur pays où les familles s’occupent de leurs parents âgés. Ne pourrait-on pas aussi évoquer cette solidarité intergénérationnelle de façon non plus économique, mais sur le plan familial, amical. Utiliser par exemple le service civique tel qu’il peut être développé. Il y a là d’autres pistes sociétales à développer ; il n’y a pas que les solutions économiques.

Patrice-Michel LANGLUMÉ

C’est vrai et d’ailleurs chacun d’entre nous connaît des bénévoles qui dans des associations vont essayer de rompre l’isolement de personnes âgées dépendantes qui veulent rester à domicile. Ces personnes font ce que les familles ne font pas. C’est dramatique, mais c’est une réalité française.

Armelle CLAVREUL
Attachée de direction à la CRAM de Normandie

Martin HIRSCH propose un bouclier sanitaire pour plafonner le reste à charge, soit en valeur absolue (500€ par an par exemple) soit en pourcentage du revenu ou du patrimoine. La question du reste à charge en matière de prise en charge des personnes âgées dépendantes ne peut-elle pas être réglée par la mise en place d’une sorte de « bouclier » ?

Patrice-Michel LANGLUMÉ

La proposition de M. Hirsch vise à la fois à plafonner le reste à charge des familles et à réduire le déficit de l’Assurance maladie. Elle est très intéressante et effectivement son concept pourrait être transposé pour la dépendance.

Christophe POULLAIN

Question S.M.S. : «  La dépendance ne concerne pas que les personnes âgées. Quid de la barrière de l’âge qui n’existe qu’en France ? »

Patrice-Michel LANGLUME

En principe, lorsque la dépendance ne concerne pas les personnes âgées, mais des personnes salariées, il existe la couverture de l’invalidité à travers les couvertures prévoyance collectives. Par ailleurs, nous avons, en France, une très bonne couverture du handicap : 11 milliards d’euros y sont consacrés chaque année. Enfin pour les non salariés, en deçà d’un certain seuil d’âge la dépendance est considérée comme un handicap.

Didier FORT
Agent Comptable de la CPAM des Pyrénées-Orientales

Je partage tout à fait votre avis sur le fait que nous avons trop eu recours aux déficits pour financer la solidarité ces dernières années. Notre feuille d’imposition est accompagnée d’un document de présentation du budget de l’État. L’un des plus gros chiffres, qui est largement supérieur au déficit de la sécurité sociale, est la charge de la dette.

Tout cela a été basé sur des mensonges, sur des complexifications des circuits. Par exemple, le ticket modérateur n’a jamais rien modéré puisqu’au début il a été pris en charge, or le terme modérateur veut bien dire modérer ; ou encore la vignette automobile qui servait à financer les retraites.

Je me demande si convertir des jours fériés en jours ouvrés, en disant que cela va générer de la richesse, n’est pas encore un mensonge ? En effet, si un entrepreneur a pour 100 millions de marchés, ce n’est pas parce que son entreprise va produire pour 102 millions qu’il va vendre les 2 millions de produits supplémentaires.

Que va-t-il se passer mécaniquement ? On ne va pas enrichir le pays parce que l’on fait travailler les gens davantage. Si c’était le cas, il suffirait de mettre tous les chômeurs au travail et nous n’aurions plus de problème. Si les chômeurs existent, c’est parce que le marché du travail est contraint.

Je me demande si ce n’est pas une nouvelle source d’imposition cachée.

Patrice-Michel LANGLUMÉ

Votre question est tout à fait pertinente. Pour essayer d’y répondre, je crois qu’il faut d’abord partir sur du basique : si globalement nous travaillons plus, nous allons à terme produire plus. Cela ne va pas se faire immédiatement. Si les Français, avec les capacités de production que nous avons, travaillent plus à salaire égal, nous allons avoir une productivité supérieure.

J’ai dirigé et je dirige des entreprises très importantes et j’ai pu constater la dégradation, au niveau du service rendu au client, liée au passage des 35 heures ; non pas simplement dans le tertiaire, mais également dans les entreprises françaises. Ce n’est pas du jour au lendemain que nous allons gagner ce 1% de productivité.

Je pense que si les Français se remettent à travailler un nombre de jours plus importants, la France retrouvera de la compétitivité puisque nous avons dans ce pays les moyens d’avoir une place égale à celle de l’Allemagne au niveau de l’exportation. Nous avons les capacités pour y parvenir. La force exportatrice de l’Allemagne est basée sur les P.M.E. le tissu industriel de la France est aussi constitué de P.M.E., simplement il faut leur donner la possibilité de travailler plus à coût égal pour être plus compétitives au niveau international.

Jean-Yves YVENAT
Président de l’A.C.O.R.S. – Directeur de la CRAM de Normandie

Il me semble que le financement n’est qu’un aspect dossier, certes extrêmement important et qui montre la hauteur des efforts que nous avons à faire. Il montre également le retard que nous avons par rapport à l’Allemagne, mais cela renvoie peut-être à ce que disait Pascal BEAU à la fin de son intervention lorsqu’il citait Voltaire : « Les Français font tout, mais plus lentement que les autres ». Nous sommes conscients que nous avons ce problème à résoudre sur le plan financier. Mais dans le dossier de la dépendance, il y a aussi tout l’aspect « prise en charge des personnes âgées ». Je ne suis pas sûr que ce qui se passe dans certains EHPAD que j’ai eu l’occasion de visiter soit totalement satisfaisant. J’ai pu constater qu’il existe des pratiques qui ne sont pas acceptables quant à l’idée que je me fais de la société française. Des savoir-faire doivent sans doute être développés et il faut peut-être même créer tout un secteur d’activité, notamment concernant la prise en charge des personnes âgées, l’accompagnement en fin de vie, le respect du peu d’autonomie qu’il leur reste. C’est à mon sens ce qui fonde la dignité humaine.

Patrice-Michel LANGLUMÉ

Je partage tout à fait votre avis sur le fait que dans de nombreux EHPAD aujourd’hui, l’accueil qui est fait aux personnes âgées ne nous paraît pas toujours aussi digne qu’il devrait l’être. C’est pour cette raison que je plaide pour que l’on continue à confier aux départements et aux élus proches du terrain, la responsabilité de cette prise en charge. Je pense également que si on le fait au niveau des départements, on pourra ouvrir ces centres de formation ; or nous avons besoin de créer localement des emplois pour les jeunes.

Je reviens sur la question relative au rôle de l’A.R.S. Face au problème de la dépendance, ne multiplions pas le nombre de personnes qui ont « la responsabilité de » et vers qui l’on peut se tourner.

La C.N.S.A. assure ses missions en contrôlant et répartissant le financement des besoins de la population et éventuellement en établissant des critères de performance et d’accueil. Il ne faut pas disperser les responsabilités et on doit les laisser aux départements.

Claire BIGOT
Agent Comptable de la CPRPSNCF

Est-ce qu’il ne faudrait pas également essayer de réfléchir sur la façon de faire réaccepter la mort ? À savoir ne pas prolonger, au-delà du raisonnable, des personnes en fin de vie et dont il n’y a malheureusement, au regard de l’évolution de la médecine à un instant T, plus aucune perspective de les voir revenir à un meilleur état de santé.

Patrice-Michel LANGLUMÉ

La Suisse et les Pays-Bas ont mis en place des structures d’accompagnement des personnes qui, du fait de leur état, souhaitent mettre un terme à leur vie. Sans parler d’acharnement thérapeutique, je pense que l’approche française est liée à la place de la religion catholique dans notre pays, alors que dans les pays protestants, cette réflexion évolue différemment.

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